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(서울=뉴스1) 윤다정 기자 = 다초점 인공수정체가 실손보장 대상에서 제외되기 직전 비급여 진료비 내역을 변경한 안과의사가 "환자들이 과도한 보험금을 청구하도록 했다"며 소송을 당했으나, 대법원은 이 의사에게 '공동불법행위'로 인한 손해배상 책임이 없다고 판단했다.

대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 메리츠화재해상보험 주식회사가 A 씨를 상대로 낸 손해배상 청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다고 20일 밝혔다.


A 씨는 2016년 5월 31일부터 2019년 7월 31일까지 메리츠화재와 실손의료보험 계약을 체결한 피보험자 83명에게 백내장 수술과 다초점 인공수정체 삽입술을 시행했다.

A 씨는 수술을 받은 환자들에게 검사료, 안축장 및 안구초음파료, 초음파 각막두께측정료 등을 청구했다. 환자들은 A 씨에게 검사비를 납부한 뒤 메리츠화재에 검사비에 대한 보험금을 청구했다. 메리츠화재가 지급한 보험금은 모두 약 3억 3000만 원이었다.

메리츠화재는 A 씨가 "2016년 표준약관 변경을 앞두고 보험금 지급 대상인 검사비를 비정상적으로 부풀려 영수증을 발급하고, 면책 사항인 다초점 인공수정체 삽입 관련 비용은 낮춰 피보험자들이 과도한 보험금을 청구하도록 불법행위를 했다"며 소송을 냈다.


2016년 1월부터 개정 시행된 표준약관은 백내장 수술 때 사용하는 다초점 인공수정체 비용을 실손의료보험 보장 대상에서 제외하도록 정하고 있다.

이 무렵 많은 안과 의원이 A 씨의 경우처럼 검사비를 인상하고 렌즈 가격은 인하하는 내용으로 진료비를 조정했는데, 이것이 보험사를 기망해 보험금을 편취하는 불법행위라는 것이 메리츠화재 측 주장이었다.

1심은 원고 패소로 판결했지만, 2심은 메리츠화재의 손해배상 청구를 일부 인용해 A 씨가 약 2억 2000여만 원을 배상하라고 판결했다.

A 씨가 진료비를 과도하게 부풀려 책정한 영수증을 환자들에게 발급했고, 환자들은 진료비가 부풀려졌다는 것을 알았거나 알 수 있었는데도 그대로 보험금을 청구해 수령하는 등, '공동불법행위'로 인한 손해배상 책임이 있다는 것이다.

그러나 대법원은 "불법행위의 요건에 관한 법리를 오해했다"며 사건을 다시 심리하라고 했다.

대법원은 "피고가 원고 주장처럼 2016년 표준약관 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경·조정했다 해도, 이렇게 정한 비급여 진료비 내역을 내원 환자들에게 일관되게 적용했다"고 밝혔다.

또한 "실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구했고, 환자인 피보험자들은 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구했다"며 "피고와 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기 어렵다"고 판단했다.

여기에 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 보험사의 손익을 고려해 정할 법적 의무도 없는 만큼 "피고와 피보험자들의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다"고 덧붙였다.